自費にて接種をご希望の方は、下記「インフルエンザ問診票はコチラ」からダウンロードして
ご記入しご持参頂きますようお願いいたします。
インフルエンザ問診票はコチラ
※ダウンロード印刷ができない方は、当院まで問診票を取りに来ていただくか当日ご記入をお願いいたします。
※公費の方は、当院まで問診票を取りに来ていただくか当日ご記入をお願いいたします。